A A

  • Formularz wniosku
  • Dane wnioskodawcy
  • Dane teleadresowe
  • Dane osobowe
  • Załączniki

Formularz wniosku

Powód składania wniosku

Pole Komentarze jest wymagane.

1. ORGAN DO SPRAW BEZPIECZEŃSTWA - INFORMACJE KONTAKTOWE

Pole 1.1 Organ do spraw bezpieczeństwa który rozpatruje wniosek ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[1], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.

Pole 1.2 Pełny adres pocztowy (ulica, kod pocztowy, miejscowość, państwo) ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[2], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.

2. SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE LICENCJI MASZYNISTY I WNIOSKODAWCY

Pole 2.1 Niniejszy wniosek dotyczy licencji maszynisty jest wymagane.

Pole 2.1 Niniejszy wniosek dotyczy licencji maszynisty ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[3], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.2 Składany przez jest wymagane.

Pole 2.2 Składany przez ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[4], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.3 Wyjaśnienie aktualizacji jest wymagane. Maksymalna długość pola to 250 znaków.

Pole 2.3 Wyjaśnienie aktualizacji ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[5], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.2 Składany przez jest wymagane.

Pole 2.5 Powód wydania wtórnika ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[6], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.

Dane wnioskodawcy

Nie znaleziono podanego numeru EIN w bazie danych. Pole 2.7 Europejski numer identyfikacyjny (EIN) licencji maszynisty jest wymagane. Maksymalna długość pola to 15 znaków. Nie znaleziono podanego numeru EIN w bazie danych.

Pole 2.7 Europejski numer identyfikacyjny (EIN) licencji maszynisty ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[7], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Data wydania pierwszej licencji maszynisty jest niepoprawna. Pole 2.8 Data pierwszego wydania jest wymagane.

Pole 2.8 Data pierwszego wydania ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[8], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.9 Dane dotyczące wniosku jest wymagane.

Pole 2.9 Dane dotyczące wniosku ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[9], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.12 Nazwa Podmiotu składającego wniosek jest wymagane.
Pole Komentarze jest wymagane.
-
Pole Komentarze jest wymagane.
-
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.16 Nazwisko jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.16 Nazwisko ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[13], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.17 Imię jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.17 Imię ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[14], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.17 Imię drugie (zgodnie z dowodem tożsamości) ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[15], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Płeć niezgodna z numerem PESEL. Pole 2.18 Płeć jest wymagane.

Pole 2.18 Płeć ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[16], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Data urodzenia niezgodna z numerem PESEL. Pole 2.19 Data urodzenia jest wymagane. Maszynista powinien mieć co najmniej 20 lat.

Pole 2.19 Data urodzenia ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[17], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.20 Miejsce urodzenia - państwo jest wymagane.

Pole 2.20 Miejsce urodzenia - państwo ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[18], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.20 Miejsce urodzenia - miejscowość jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.20 Miejsce urodzenia - miejscowość ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[19], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.20 Obywatelstwo jest wymagane.

Pole 2.20 Obywatelstwo ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[20], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.20 Obywatelstwo jest wymagane.

Pole 2.20 Język Ojczysty ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[21], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.21 Numer referencyjny nadany wnioskodawcy przez przewoźnika kolejowego albo zarządcę infrastruktury kolejowej ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[22], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.

Dane teleadresowe

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - ulica jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - ulica ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[29], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - numer domu jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - numer domu ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[30], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - lokal ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[31], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - kod pocztowy jest wymagane. Maksymalna długość pola to 6 znaków. Nie znaleziono podanego kodu pocztowego w podanym mieście.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - kod pocztowy ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[32], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - miejscowość jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - miejscowość ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[34], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - państwo jest wymagane.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - państwo ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[33], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - telefon jest wymagane. Maksymalna długość pola to 20 znaków. Podany numer telefonu nie ma dziewięciu cyfr.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - telefon ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[35], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Niepoprawny adres e-mail. Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - e-mail jest wymagane. Maksymalna długość pola to 256 znaków.

Pole 2.23 Stały adres zamieszkania posiadacza - e-mail ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[36], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - ulica jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - ulica ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[26], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - numer domu jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - numer domu ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[27], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - lokal ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[28], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - kod pocztowy jest wymagane. Maksymalna długość pola to 6 znaków. Nie znaleziono podanego kodu pocztowego w podanym mieście.

Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - kod pocztowy ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[24], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - miejscowość jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - miejscowość ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[25], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - państwo jest wymagane.

Pole 2.22 Adres pocztowy, na który licencja ma zostać wysłana - państwo ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[23], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.

Dane osobowe

Pole 2.24 Zdjęcie jest wymagane.

Pole 2.24 Zdjęcie ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[37], c)}}
Wybierz obrazZmień Usuń
Zdjęcie
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.25 Numer i seria dokumentu ze zdjęciem jest wymagane. Maksymalna długość pola to 20 znaków.

Pole 2.25 Numer i seria dokumentu ze zdjęciem ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[38], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.25 Nazwa organu wydającego dokument ze zdjęciem jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.25 Nazwa organu wydającego dokument ze zdjęciem ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[39], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.26 Numer PESEL jest wymagane. Numer PESEL powinien składać się z 11 cyfr. Podana wartość numeru PESEL jest niepoprawna.

Pole 2.26 Numer PESEL ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[40], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.26 W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość jest wymagane. Maksymalna długość pola to 100 znaków.

Pole 2.26 W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[41], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.26 W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwa państwa, które wydało dokument potwierdzający tożsamość jest wymagane.

Pole 2.26 W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwa państwa, które wydało dokument potwierdzający tożsamość ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[42], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.28 Data jest wymagane.

Pole 2.28 Data ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[43], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.

Załączniki

Pole 2.29 Podpis wnioskodawcy jest wymagane.

Pole 2.29 Podpis wnioskodawcy ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[44], c)}}
Wybierz obrazZmień Usuń
Podpis wnioskodawcy
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie jest wymagane.

Pole Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[50], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Poziom wykształcenia jest wymagane.

Pole Poziom wykształcenia ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[51], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Orzeczenie lekarskie jest wymagane.

Pole Orzeczenie lekarskie ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[52], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Orzeczenie lekarskie
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Kserokopia aktualnego zaświadczenia lekarskiego wydanego na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu stanowisk bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego i warunków, jakie powinny spełniać osoby zatrudnione na tych stanowiskach oraz prowadzący pojazdy kolejowe jest wymagane.

Pole Kserokopia aktualnego zaświadczenia lekarskiego wydanego na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu stanowisk bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego i warunków, jakie powinny spełniać osoby zatrudnione na tych stanowiskach oraz prowadzący pojazdy kolejowe ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[53], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Kserokopia zaświadczenia lekarskiego
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole jest wymagane.

Pole OŚWIADCZAM SPEŁNIENIE KRYTERIÓW ZDROWOTNYCH OKREŚLONYCH W ZAŁĄCZNIKU II DO DYREKTYWY 2007/59/WE. ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[55], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole jest wymagane.

Pole Samodzielne skierowanie na badania ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[68], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Podmiot kierujący na badania jest wymagane.

Pole Podmiot kierujący na badania ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[58], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Data wystawienia orzeczenie/zaświadczenia lekarskie nie może być z przyszłości. Pole Data wystawienia orzeczenia/zaświadczenia lekarskiego jest wymagane.

Pole Data wystawienia orzeczenia/zaświadczenia lekarskiego ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[54], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Termin badania okresowego nie powinien być dłuższy niż dwa lata od daty wystawienia orzeczenia/zaświadczenia lekarskiego. Termin następnego badania nie może być z przeszłości. Pole Termin badania okresowego jest wymagane.

Pole Termin badania okresowego ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[56], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole jest wymagane.
Pole Komentarze jest wymagane.

Pole Ograniczenie zdrowotne - wzrok (B1) ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[57], c)}}
Pole Dotychczasowa licencja maszynisty albo oświadczenie o jej utracie jest wymagane.

Pole Dotychczasowa licencja maszynisty albo oświadczenie o jej utracie ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[63], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Dotychczasowa licencja maszynisty albo oświadczenie o jej utracie
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Kserokopia dotychczasowej licencji maszynisty jest wymagane.

Pole Kserokopia dotychczasowej licencji maszynisty ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[62], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Kserokopia dotychczasowej licencji maszynisty
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Dokument potwierdzający zdanie egzaminu w celu uzyskania licencji maszynisty jest wymagane.

Pole Dokument potwierdzający zdanie egzaminu w celu uzyskania licencji maszynisty ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[59], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Dokument potwierdzający zdanie egzaminu w celu uzyskania licencji maszynisty
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Kserokopia prawa kierowania pojazdem kolejowym jest wymagane.

Pole Kserokopia prawa kierowania pojazdem kolejowym ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[64], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Kserokopia prawa kierowania pojazdem kolejowym
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Podmiot kierujący na badania jest wymagane.

Pole Ośrodek wydający dokument potwierdzający zdanie egzaminu w celu uzyskania licencji maszynisty ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[60], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole jest wymagane.

Pole OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE ZAWARTE WE WNIOSKU I W ZAŁĄCZONYCH DO NIEGO DOKUMENTACH SĄ KOMPLETNE I ZGODNE Z PRAWDĄ. ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[47], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole jest wymagane.

Pole OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[48], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole jest wymagane.

Pole OŚWIADCZAM, ŻE NIE BYŁEM KARANY ZA PRZESTĘPSTWA POPEŁNIONE UMYŚLNIE. ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[49], c)}}
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Kserokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jest wymagane.

Pole Kserokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ma nieprawidłową wartość.

  • {{findWarningText(dicts.warningsComments[61], c)}}
Wybierz plikZmień Usuń
Kserokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.30 Wewnętrzny numer referencyjny jest wymagane. Maksymalna długość pola to 30 znaków.
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole 2.31 Data otrzymania wniosku jest wymagane.
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Status Wniosku jest wymagane.
Pole Komentarze jest wymagane.
Pole Komentarze jest wymagane.
Wniosek został poprawnie zapisany.
Zakończ wniosek wybierając jedną ze ścieżek. W przypadku wyboru wydruku formularza wyślij formularz na adres Urzędu Transportu Kolejowego.
Aby wydrukować wniosek wypełnij wymagane pola.
Zalogowanie pozwoli na procedowanie wniosku w wersji elektronicznej Login
Wypełnij wszystkie wymagane pola.
Wypełnij wszystkie wymagane pola.
Wypełnij wszystkie wymagane pola.
Wypełnij wszystkie wymagane pola.
Wypełnij wszystkie wymagane pola.
Pobierz Urzędowe Potwierdzenie Odbioru
Wniosek jest rozpatrywany. Nie można wprowadzać zmian.
Pobierz formularz do wydruku
Pobierz Urzędowe Potwierdzenie Odbioru
Wniosek został poprawnie zapisany.
Pobierz podpisany wniosek Pobierz UPO Zawiadomienie Decyzja Pobierz wniosek